Historia clínica odontológica: Todo lo que debes saber

Tener a la mano la información precisa y completa de tus pacientes es muy importante, sobre todo para el correcto desarrollo de las consultas y el seguimiento de los tratamientos. 

Para recabar todos los datos de manera estructurada y detallada, cuentas con una gran herramienta: la historia clínica odontológica. ¡Aquí te explicamos qué debes contemplar para evitar omisiones!

¿Qué es una historia clínica odontológica?

La historia clínica dental es un registro médico y legal que se usa en odontología para documentar de manera precisa la información sobre la salud bucal del paciente. 

Este documento incluye los datos personales, el motivo de la consulta, el estado de salud actual, los antecedentes personales, los diagnósticos, las notas de evolución y otros detalles importantes que pueden afectar la atención dental presente y futura.

Este expediente clínico es una herramienta esencial en odontología para la atención segura y continua del paciente a lo largo de su vida, definir el mejor diagnóstico teniendo en cuenta la información que está en el documento, establecer el plan de tratamiento más adecuado y poder consultar todos estos datos cuando sea necesario. 

La historia clínica cumple con un papel legal fundamental al documentar los cuidados prestados. Por ello, es importante que las notas estén con letra legible, sin abreviaturas, tachaduras ni enmendaduras y el documento esté resguardado en buen estado. También tiene una función importante en el área de investigación clínica y epidemiológica.

¿Qué datos se recogen en una historia clínica odontológica?

Una historia clínica odontológica puede contener diferentes tipos de documentos e informaciones que el dentista considere necesarios:

Anamnesis

Recoge los datos más importantes del paciente, como el nombre, la edad, fecha de nacimiento, datos de contacto, estado general de salud, hábitos, enfermedades, medicamentos, intervenciones quirúrgicas, entre otros. También incluye el motivo de asistencia a la consulta.

Exploración

En la historia clínica odontológica se realizan dos tipos de exploraciones físicas:

• Exploración extraoral: está asociada a la exploración de la estética facial, el análisis de asimetrías o los signos que pongan de manifiesto enfermedades sistémicas.
• Exploración intraoral: se evalúan los dientes y los tejidos blandos de la cavidad bucal utilizando herramientas especializadas en odontología. En esta revisión, se consideran aspectos como la presencia de caries, enfermedades de las encías, el estado de la higiene bucal, alteración de la estructura dentaria y tratamientos dentales previos.

Diagnóstico

Con la información de los dos apartados anteriores, el dentista puede emitir un diagnóstico que queda debidamente reflejado en el historial clínico.

Pruebas complementarias

Las más comunes son la radiografía panorámica, las radiografías parciales (oclusales, periapicales), tomografía, telerradiografía (radiografía lateral del cráneo), análisis cefalométrico.

Plan de tratamiento

La historia clínica incluye el plan de tratamiento recomendado para alguna patología, la frecuencia de seguimientos que debe tener el paciente o los tratamientos dentales preventivos. 

Odontograma

Es un esquema gráfico de todos los dientes del paciente, identificados cada uno con un número, letra mayúscula o pares numéricos. Esta herramienta presenta tanto la dentición temporal como la dentición definitiva y en el caso de la odontopediatría se usa el esquema de las dos denticiones. 

En el odontograma se documenta:

• El estado de la mucosa dental.
• El estado de cada uno de los dientes: cambio de color, lesiones, si falta el diente.
• Los tratamientos o restauraciones existentes o por hacer.
• Evolución de las enfermedades.
• Si existe dentición temporal o permanente en menores de edad.

Periodontograma

Es una representación gráfica en la que el periodoncista registra el estado de la encía y lo observado durante la exploración periodontal y en las radiografías:

• Dientes sanos, prótesis y dientes perdidos.
• Lesiones.
• Sangrado o supuración de la encía.
• Movilidad dental.
• Placa bacteriana. 
• Margen gingival o profundidad de la bolsa periodontal.

De acuerdo con el resultado de la evaluación, el especialista en periodoncia determina la gravedad de la enfermedad periodontal y el tratamiento adecuado.

Consentimiento informado

Es un documento legal mediante el cual el paciente o su representante legal, una vez que es debidamente informado por el profesional de la salud y son aclaradas sus dudas, de manera voluntaria autoriza la realización de algún procedimiento médico como endodoncia, exodoncia o una fase operatoria.

Ventajas de la digitalización en una historia clínica odontológica

La digitalización de la historia clínica dental ofrece múltiples beneficios al paciente, la clínica dental y los profesionales de la salud:

• Simplifica el acceso a la información por parte del médico tratante desde cualquier lugar o dispositivo.
• Facilita la colaboración interconsulta cuando el médico tratante lo solicite.
• Asegura la confidencialidad de los datos mediante el cumplimiento de la normativa legal vigente.
• Permite la personalización de los modelos de historia clínica en función de la especialidad: odontología, periodoncia, endodoncia, ortodoncia, odontopediatría, estomatología, ortopedia maxilar, entre otras.

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